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Le portail des Pieds-Noirs

Union Syndicale de Défense des Intérêts

des Français Repliés d'Algérie

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Dossier de pré-inscription

TEL : 0494916776

Mail: usdifra@yahoo.fr

Face book: Usdifra Syndicat

Site: www.usdifra.fr

 usdifra

 

Veuillez remplir ce formulaire électronique. Il sera transmis à l'USDIFRA et une copie vous sera envoyée par e-mail.

Tous les champs comportant un astérisque (*) sont obligatoires.

 

Nom*:    Prénom*:

Né le*:    à*:

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Téléphone portable :    Téléphone fixe :

Adresse mail*:

Vous êtes propriétaires des biens spoliés : ouinon

Vous êtes ayants droits des biens spoliés : ouinon

Nous n’avions pas de biens, droit au Pressium Doloris : ouinon

Montant estimé en 1962 des biens spoliés : Par mes soinsOfficiellement

Montant estimé en 1962 du fond de commerce : Par mes soinsOfficiellement

Montant estimé en 1962 (autres) :

 


Je refuse que mes droits disparaissent et je communique à l’USDIFRA le nom de mes ayant droits :

AYANT DROIT 1

Nom :    Prénom :

Né le :   à :

Adresse :

Téléphone portable : Téléphone fixe :

Adresse mail :

 


AYANT DROIT 2

Nom :    Prénom :

Né le :   à :

Adresse :

Téléphone portable : Téléphone fixe :

Adresse mail :

 


AYANT DROIT 3

Nom :    Prénom :

Né le :   à :

Adresse :

Téléphone portable : Téléphone fixe :

Adresse mail :

 


AYANT DROIT 4

Nom :    Prénom :

Né le :   à :

Adresse :

Téléphone portable : Téléphone fixe :

Adresse mail :

 


AYANT DROIT 5

Nom :    Prénom :

Né le :   à :

Adresse :

Téléphone portable : Téléphone fixe :

Adresse mail :

 


AYANT DROIT 6

Nom :    Prénom :

Né le :   à :

Adresse :

Téléphone portable : Téléphone fixe :

Adresse mail :

 

J’autorise l’USDIFRA à utiliser mes données concernant la défense de mon dossier d'indemnisation.